检修人员大意致飞机坠机70人全部遇难调查的最终结果让航空公司破产

　　在1996年10月的夜里，秘鲁航空603号客机在失控飞行了三十分钟后。一头栽进了太平洋，包括机组人员在内的七十人全部遇难。经过调查后，调查小组发现这场悲剧的原因竟是人为的疏忽。正是这个小疏忽引发的连锁效应导致了飞机失事。

　　当月2号凌晨，秘鲁航空603号准备从利马国际机场飞往圣地亚哥。这架波音757的机龄才四年。这种型号是以安全可靠著称的高科技客机，正副驾驶员还是该国航空业的精英。那是什么造成了这场空难？人们只能从飞机的黑盒子座舱通话器里寻找答案。飞机起飞前，听到各项检查完成的指令。副驾驶大卫费南德兹呼叫塔台通告他们将在15号跑道起飞。一切显得很正常。正驾驶艾瑞克史莱佛还拿仪器精准性开了玩笑。这架飞机是新一代电脑仪控制飞机，系统会把误差值减到最低。可飞机升空后，正副驾驶就发现指数异常——高度表指数为零，这是表示飞机离地高度的仪器。可他们的飞机正在高空飞行。接着又有一个重要的仪器故障，那是测量飞机速度的空速表。他们正飞往太平洋飞行，失去了仪器的指示正副驾驶只能盲目操作。

　　一直和班机保持联络的利马飞航管制塔台发现了飞机的高度和航道有问题，但正副驾驶都没注意到新的警讯。这导致他们未能及时作出调整飞机的方向舵。后来高度表又启动了，驾驶员赶紧驾驶飞机爬升，但时间正带着他们逐步航向浓重的黑夜里。在平稳飞行了一段时间后，正驾驶想启动无人驾驶，可飞机上三台飞行控制电脑要两台下相同指令才能启动。但正副驾驶面前的仪器指数截然不同，接着又出现了一项警讯 ——马赫数配平，这是指机身未呈水平飞行，但这架客机明明在正常飞行。尽管警讯混乱又无法无人驾驶，飞机仍在驾驶员的控制之中。但正副驾驶都没遇过这种紧急状况。在仪器都故障的情况下，他们没办法判断飞机故障的原因，命悬一线的危机更是消耗了他们的冷静判断的能力。

　　保险起见，艾瑞克史莱佛决定降落，并指示副驾驶向塔台管制员发布求救讯号。他们用名为仪器降落系统的引导装置来寻找跑道，它能提供航线资讯，同时也是飞机上的异常感应器。在漆黑的夜里 正副驾驶无法判断飞机的高度和速度，于是驾驶员就将所有的希望放在塔台管制员的指挥上。但他们都不知道仪表上的高度数值有误，这是源自飞机上电脑的错误 ，这种错误导致塔台管制员输送了错误数值给飞行员。后来调查员发现当时的飞机其实是在向下飞行，但电脑的高度指示却保持在一万尺。旅客不知道驾驶舱里一片混乱，他们还平静的等着飞机将他们带到目的地。

　　在起飞后的五分钟后正驾驶指示副驾驶查看飞行指导手册，寻找飞机上的警讯有没有合理的解释。而塔台管制员正在按数据指引他们降落，但错误的高度讯息却在让飞机不断下降。飞机仪器传达出了红色警告，但此时的它并不能让驾驶员信任，当空速垂直下降到失速空速，驾驶员开始手忙脚乱了。仪器的警告就在眼前，可管制员却告诉他们继续操作。气氛逐渐紧绷，费南德兹就建议伸长减速板，这能短时间内减缓飞机的速度。一时间效果还不错，但很快又出了新的警讯。超速表显示飞行的速度太快了，这个警讯让正副驾驶更加困惑。他们被迫面临一个关乎性命的选择——加速或者保持减速，为了能够更好的保证安全 他们选择了后者。

　　飞机起飞后的15分钟，飞机的中枢又传送出一堆相互矛盾的警讯。塔台的指示是他们唯一的生还希望。管制员又告诉他们飞机的数据正常，可他提供的飞行高度是错误的。飞机的高度远没有一万零七百尺。此时系统又发生了紊乱，有系统发出了飞机超速的警讯。但同时出现了失速的警告声，这代表着飞机飞的太慢就快坠落了。两种相反的警讯不可能同时出现，这让驾驶员更加困惑。这种情况他们不但没有遇过，甚至连听都没听说过。费南德兹终于发现他们平安降落的几率并不大。因为他手里的震杆器开始剧烈颤动，这表示这架飞机的速度太慢了，随时会从空中坠落。这种情况只要驾驶员及时将采行飞机失速时的恢复程序就能消除危机，在这场人与机器的战争中，错乱的客机胜利了。

　　正副驾驶在失去机器的帮助下逐渐减低飞行高度，当时他们距离海面仅三百公尺。因为班机系统的误导 ，塔台管制员肯定的告诉正副驾驶他们的高度是一万一千尺。这种情况下正副驾驶安全降落的目标也失败了。飞机的警讯又响了起来 这代表飞机将要撞上物体，可塔台管制员还坚持说他们是在一万尺的高空。在没有检查表的情况下同时出现七八个警讯，而且警报全响无法关闭，这是个很糟糕的情况。

　　为了避免撞上山脉和摩天大楼，正副驾驶将飞机转向海面上空。之前他们收到的警报都是错的，但靠近地面的警报却是正确的，但讽刺的是这种警报是在飞机很接近地表时才会发出，而且当时飞机上的警讯太多了，这导致驾驶员没能正视这种危机。每耽搁一刻钟他们就越危险。史莱佛决定再次冒险降落。他们拦截了系统的信号。之后他们的仪器似乎恢复了正常，生的希望似乎就在他们的眼前。就在振奋之时，他们惊恐地发现飞机已经贴近海面。

　　管制员最后听到的是驾驶员高呼他们将要坠机，之后就是死一般的寂静。凌晨时，人们才从电视上得知这一条消息。才开始大家都不知道飞机出事的原因。新闻也只是简单的通告了这一条消息，人们认为大多数的人应该被救出来了。负责调查这件事的吉多费南德兹是副驾驶大卫费南德兹的叔叔，他没想到人生中的第一个案件竟包括自己的侄子。吉多费南德兹很难过，可作为机组人员他还要尽责完成工作。他乘坐直升机迅速赶往了失事地点，飞机上的人无一生还。在出事地点，他只看见了九具漂浮在飞机碎片中的尸体。其他的部分都随着飞机沉入了海底。他将心头的痛苦暂时压进心底。

　　现在最重要的是打捞飞机记录器和通过座舱通话器判断失事原因。虽然秘鲁的海军已经出动，但完成那些事他还需要帮助。于是吉多费南德兹找到了华府国家运输安全局，它也是全球顶尖的空难调查单位之一。罗德里合兹就跟随他去现场调查原因。知道对方的侄子也死在这场空难中，他认为吉多费南德兹的情绪可能会影响判断，但共事之后他就不担心了。因为和侄子亲密的感情，让吉多费南德兹表现的更加认真。

　　飞机的黑盒子能持续发出定位信号三十天，美国海军提供了搜寻残骸碎片用的海底遥控载具。他们在飞机的残骸中发现了飞行记录仪，打捞上岸后，它就被放进了装满淡水的冰箱里避免氧化。之后迅速送往华府的国家运输安全局做多元化的分析，座舱通话器也被带了过去，上面有正副驾驶员的所有通话和警讯记录。

　　或许它能提供调查员所需要的证据，录下来的声音太过混乱，有时根本听不出在说些什么，工作人员就将录音带内容输入电脑进行过滤扩音处理。得到的声音给罗德里合兹提供了更准确的信息。他指出是飞机的空速表和高度表出了故障，这些是动静压系统的功能之一，这是用外部舱孔测量机外气压提供高度和速度资料的系统。如果这些舱孔被遮住了，飞机电脑上就会出现错误的警讯。但这些舱孔被遮住的原因还不得而知，调查员就接着使用载具下海寻找线索，然后他惊讶的发现正驾驶史莱佛的静压孔完全被胶布封死了。

　　在秘鲁航空603号客机起飞前，维修工人清理了整架飞机。为保护静压孔整洁，工人就用胶布贴住了它们，这是正常的工作程序。但他事后忘记撕下胶布，应该验收的督察人员也没有尽忠职守。当晚值班的监工请了病假，所以就找了个普通技师带班，结果他没看到胶布。这是件小事，但后果却不堪设想。

　　飞机升空后，仪器只侦测到被封死的静压孔，等到爬升到大气层，仪器显示和传送到空中资料电脑的资料都是错的。于是引发了各种异常的指数，最后导致了空难。归根结底这是一小块沾了胶的纸造成的悲剧，可人们不能怪纸和胶，因为用它的是人，这是场人祸。

　　秘鲁航空603号客机不是唯一发生意外的飞机，另一架波音757客机也发生过类似的意外，就在这架飞机出事前的八个月。在1996年2月，德国柏艮航空的一架飞机起飞后不久就在多明尼加普拉塔港附近坠毁，它带走了189条人命。国家运输安全局调查残骸后发现有一根动压管塞住了，这是动静压系统另一个重要组件。这架飞机在坠海之前，整个机身都上下颠倒了。悲剧发生后航空业者被告知了关于动静压系统的很多问题，但他们的公告当时还没送到秘鲁。飞机失事后，秘鲁政府在空难报告中表明他们应加速公告的递送流程。

　　在飞机失事的两个星期后，遇难者家属前去辨认亲友的遗骸，他们在葬礼上失声痛哭。现在客机失事的原因已经找到，于是法律的诉讼就此展开。在1996年11月，迈阿密的一位律师接下此案。他将代表41名旅客和机组人员要波音公司为空难负责，他们都以为正是波音公司生产了需要在清理时要堵住静压孔才导致了悲剧，这种生产漏洞波音公司并没有预知产品的误用问题。那些空难的死去者的家人需要赔偿，尤其是有孩子的家庭很需要抚恤金，而波音公司争辩称秘鲁航空才是祸首，是他们的工人堵住了静压孔才酿成了空难，可能的后果他们早就标示了，而且波音公司也怪罪正驾驶艾瑞克史莱佛没有在起飞前仔细检查。但调查员罗德里合兹能理解对方为何没发现胶布，因为那个地方很高，晚上很难注意到，其次秘鲁航空使用的是隐形胶布，它的颜色和机身非常相似。

　　调查人员继续追查罪魁祸首，贴上胶布的工人因过失致死的罪名入狱，工人成了这件事的替罪羊，连飞机上的正副驾驶员也备受批评，理由是作为资深驾驶员的他们在当时应该先继续飞行而不该尝试降落，控制好飞机才是他们第一步要做的事，是他们经验不足才造成了飞机坠落。

　　一时间各种言论四起，两家航空公司相互推卸责任。在1999年波音公司和秘鲁航空决定庭外和解，遇难者的家属和配偶都拿到了大笔抚恤金，平均每位遇难者有一百万美元。这次空难拖垮了秘鲁航空，再加上日益激烈和债台高筑，秘鲁航空在1999年破产。

　　而波音公司则制订新规定，加装静压孔盖，并加强动静压系统问题的训练。自1996年后再也没再次出现过相似的动静压系统问题。飞机的设计者和制造厂商也知道了要将安全性列入考量，因为一旦出事后会有人检查原因，要他们为疏忽负责，这个案子已经盖棺论定，但那些失去亲友之人的痛苦始终没消失。